Der Krankenversicherungsschutz in Deutschland
Nach einer Mikrozensuserhebung des Statistischen Bundesamtes in Wiesbaden war im Januar 2000 die deutsche Bevölkerung wie folgt krankenversichert:
Tabelle 1: Der Krankenversicherungsschutz in Deutschland
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Statistisches Bundesamt, Mikrozensus-Untersuchung, 2000
Aus den Daten der Mikrozensuserhebung lässt sich der gesetzliche und private Krankenversicherungsschutz der deutschen Bevölkerung im Januar anteilig ermitteln. Demnach waren zu diesem Zeitpunkt ca. 88 Prozent der Bevölkerung in der GKV und 9,05 Prozent ausschließlich privat krankenversichert. Außerdem waren 2,44 Prozent anderweitig geschützt (freie Heilfürsorge, etc.) und 0,19 Prozent der Bevölkerung hatten keinen Krankenversicherungsschutz.
Zu den ausschließlich privat Krankenversicherten kommen noch ca. 7,5 Millionen gesetzlich versicherte Bundesbürger, die durch Zusatzversicherungen in verschiedenen Bereichen den Status "privat" erreichen oder Zusatzleistungen (Brillen, Zahnersatz, etc.) erhalten.
Die Strukturmerkmale der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung
Um die Unterschiede zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung zu verstehen, ist es wichtig, sich zunächst mit der grundsätzlichen Funktionsweise von Krankenkassen vertraut zu machen. Sowohl die GKV als auch die PKV sind gemeinsam am Versicherungsprinzip orientiert. Versicherung bedeutet die wirtschaftliche Vereinigung zahlreicher Personen mit gleichartigen Risiken, die im Einzelfall unkalkulierbar sind, wie z. B. Krankheit. In ihrer Gesamtheit soll sie jedoch einen kalkulierbaren Vermögensbedarf durch das System des gegenseitigen Risikoausgleichs decken. Jede Versicherung basiert auf dem Gegenseitigkeitsprinzip. Grundsätzlich setzt der Anspruch des Einzelnen auf Leistungen gegen die Versicherungsgemeinschaft dessen Beitragszahlung voraus. Betrachtet man jedoch die GKV und die PKV im Näheren, so unterscheiden sich die Systeme in ihrer vertraglichen Umgebung und der Beitragskalkulation erheblich.
Die Vertragsgrundlagen beider Systeme
Eines der wesentlichsten Merkmale der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Zwangsversicherung, die für eine Mitgliedschaft bei einem zu wählenden Träger nach § 173 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durchgeführt wird. Diese Zwangsversicherung wird durch die Möglichkeiten einer freiwilligen Mitgliedschaft ergänzt, die durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung des Versicherungsberechtigten entsteht. Der daraus resultierende Leistungsanspruch des Versicherten stellt einen öffentlich-rechtlichen Anspruch dar, über den der Versicherungsträger durch Verwaltungsakt entscheidet. Der Versicherte bildet zusammen mit allen anderen Mitgliedern die Personalkörperschaft Krankenkasse und ist an der Verwaltung des Versicherungsträgers beteiligt.
Die private Krankenversicherung kommt durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande. Für den Versicherungsvertrag gilt das Prinzip der Vertragsfreiheit. Er entsteht durch zwei übereinstimmende Willenserklärungen und setzt somit eine Einigung zwischen der Versicherungsgesellschaft und dem Versicherungsnehmer über Leistung und Gegenleistung bzw. über die Versicherungsleistungen und den entsprechenden Beitrag voraus. Daher beruht der Vertrag auf dem freien Willen der Vertragschließenden. Grundsätzlich erlangt der Versicherungsnehmer mit dem Vertragsabschluss einen zivilrechtlichen Anspruch, dessen Realisierung vom Eintritt bestimmter Bedingungen abhängt.
Die Grundprinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung
Die gesetzliche und private Krankenversicherung unterscheiden sich in wesentlichen Bereichen des Versicherungsverhältnisses, da ihnen unterschiedliche Prinzipien zugrunde liegen. Im Folgenden werden diese Prinzipien einander gegenübergestellt.
Zentrale Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung hat das Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V):
§ 1 Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.
Wer die moderne Krankenversicherung bis in ihre Anfänge zurückverfolgt, wird eines ihrer tragenden Prinzipien erkennen: das Solidaritätsprinzip und das Subsidiaritätsprinzip. Das Solidaritätsprinzip bestimmt die Funktionsweise der GKV. Sie sollte auf Solidarität ausgerichtet sein und ihre Mitglieder sollten auf dem Gebiet der Krankheitsvorsorge füreinander einstehen. Das Subsidiaritätsprinzip hat die Eigenverantwortung der Mitglieder im Blickpunkt, bei denen der Staat nur dann eingreifen darf, wenn die Mitglieder die Gesundheit nicht mehr selbst sicherstellen können.
Der wesentliche Unterschied zwischen GKV und PKV besteht darin, dass bei der GKV zum versicherungstypischen Risikoausgleich ein sozialer Ausgleich innerhalb der Versichertengemeinschaft hinzu kommt.
Dieser soziale Ausgleich hat seine Wurzeln in der sozialpolitischen Zielsetzung. Es soll ein Ausgleich zwischen sozial schwächeren und sozial stärkeren Mitgliedergruppen geschaffen werden. Weiterhin soll entsprechend den Solidaritätsgrundsätzen jedes Mitglied der Versichertengemeinschaft so viel von der Gemeinschaft erhalten, wie es benötigt, und so viel zu ihren Aufwendungen beitragen, wie seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zulässt. Entsprechend diesem Grundsatz werden nach dem Solidaritätsprinzip die Beiträge nach der individuellen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit erhoben, die Leistungen dagegen orientieren sich am Bedarf. Eine risikoadäquate Einstufung erfolgt demnach nicht.
Im Solidaritätsprinzip besteht zwischen dem Wert des übernommenen Versicherungsschutzes und dem Beitrag des Versicherten keine Relation. Hier kann nicht von einer Gleichwertigkeit von Beiträgen und Leistungen die Rede sein. Vielmehr kommt es hier zu einer wirtschaftlichen Mehrbelastung des günstigen Versicherungsrisikos zu Gunsten des höheren Versicherungsrisikos. Denn einem chronisch kranken Versicherten, der eine große Zahl beitragsfrei mitversicherter Familienangehöriger und ein unterdurchschnittliches Einkommen in die Risikogemeinschaft einbringt, können nur dann alle notwendigen Versicherungsleistungen weitgehend kostenlos entsprechend seinem Bedarf zur Verfügung gestellt werden, wenn der seinen Beitrag übersteigende Leistungsaufwand von gesunden Versicherten mit überdurchschnittlichem Einkommen oder solchen ohne mitversicherte Angehörige über ihren eigenen Bedarf hinaus mitfinanziert wird. Damit die günstigen Risiken sich dem sozialen Ausgleich nicht entziehen können, werden sie durch das Prinzip der Pflichtversicherung kraft Gesetz an die Risikogemeinschaft gebunden - als unabdingbare Voraussetzung des Solidaritätsprinzips. Eine Ausnahme bildet hier der Status der Freiwilligkeit in der GKV durch eine Selbstständigkeit oder Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) als Arbeitnehmer.
Die PKV ist Teil der privaten Wirtschaft und nach deren Grundsätzen strukturiert. Das von der PKV praktizierte Äquivalenzprinzip (lat. äquivalent = Gegenwert, gleichwertiger Ersatz) umfasst den Grundsatz des Gleichgewichts von Versicherungsleistung und Beiträgen im Rahmen des übernommenen Risikos.
Demnach wird der Beitrag des einzelnen Versicherungsnehmers nach dem Wert seines Versicherungsschutzes bemessen, der dem finanziellen Risiko entspricht, das die PKV mit Abschluss des Vertrags übernimmt. Der Beitrag wird im Gegensatz zur GKV nicht nach sozialen Kriterien bzw. nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherungsnehmers bemessen. Bei der PKV wählt der Versicherungsnehmer einen bestimmten Leistungstarif, nach dem der Beitrag abgestuft ist. Neben dem Leistungsumfang bestimmen individuelle Risikomerkmale wie Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand die Beitragshöhe. Das Versicherungsunternehmen kalkuliert das zu erwartende Risiko bereits bei Abschluss des Vertrags und trifft vor dem Versicherungsbeginn eine Auslese. Bedeutet der Versicherungsnehmer für das Versicherungsunternehmen ein überdurchschnittliches Risiko, weil er mit Krankheiten vorbelastet ist, kann das Versicherungsunternehmen den Antrag auf Abschluss der Versicherung ablehnen oder den Beitrag durch Risikozuschläge entsprechend höher festsetzen.
Versicherte mit gleichem Leistungsanspruch innerhalb eines Leistungstarifs sind zu Gefahrengemeinschaften zusammengeschlossen. Deren Risiko wird pro Gruppe versicherungsmathematisch kalkuliert und der Beitrag dementsprechend festgesetzt. Nach erfolgreicher Risikoprüfung und Abschluss des Versicherungsschutzes werden die darauf folgenden Krankheiten von der Versicherungsgemeinschaft getragen. Nachträgliche Ausschlüsse, Kündigungen und Risikozuschläge dürfen von Seiten des Versicherungsunternehmens nicht mehr getätigt werden, sofern der Versicherungsnehmer bei Antragsprüfung wahrheitsgemäße Aussagen über seinen Gesundheitszustand erbracht hat (vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung). So greift auch hier gewissermaßen das Solidaritätsprinzip, allerdings in vielen kleineren Gefahrengemeinschaften.
