Leistungsvergleich

Man unterscheidet im Leistungskatalog drei Bereiche. Hierunter fallen die ambulanten, zahnärztlichen und stationären Leistungen.
Grundlegender Unterschied zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung ist die Methodik vom Abrechnungsmodus. Die GKV rechnet mit dem "einheitlichen Bewertungsmaßstab" (EBM). Hierbei werden alle Behandlungen nach einem Schlüssel in einen Punktwert umgerechnet und dieser mit einem auf Landesebene einheitlichen Wert multipliziert. Die PKV hingegen rechnet über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte (GOZ) ab. In der Gebührenordnung sind alle erdenklichen ärztlichen Leistungen aufgelistet und mit einer bestimmten Gebührenhöhe beziffert; z. B. Entfernen einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers Ziffer 229, GOZ = 10,12 Euro. Von diesem Wert rechnet der Arzt einen festgelegten Satz ab: den Regelsatz (2,3-fach). Setzt man die Vergütung der GKV mit der Basis der GOÄ bzw. GOZ gleich, so rechnet ein Arzt von einem Kassenpatienten in etwa den 1,3- bis 1,7-fachen Satz ab. In der privaten Krankenversicherung kann er vom 2,3-fachen (Regelsatz) bis zum 3,5-fachen Satz (Regelhöchstsatz) abrechnen, bei einzelnen Versicherungsunternehmen sogar darüber hinaus. Letztendlich bedeutet die Methodik, dass der Arzt für dieselbe Behandlung ein höheres Entgelt erhält. Auf den ersten Blick scheint die Private keinen Vorteil durch diesen Abrechnungsmodus zu haben. Eingehendere Beratung und geringe Wartezeiten in der Sprechstunde als Privatpatient sind in der Praxis zwar dominierend, es besteht hierauf aber kein Rechtsanspruch. Vielmehr liegt der Vorteil darin, dass der Privatpatient alle Ärzte in Anspruch nehmen kann. So sind z. B. Spezialisten auf bestimmten medizinischen Gebieten so hoch qualifiziert oder Arztpraxen mit medizinisch hochwertiger Apparatur so kostenintensiv, dass sie bei einfachen Sätzen betriebswirtschaftlich nicht überleben können. Hieraus ist die Bedeutung der freien Arztwahl abgeleitet.

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungen der GKV sind zum überwiegenden Teil bei allen gesetzlichen Krankenkassen gleich. Bestimmte Leistungen können jedoch durch die Satzung beeinflusst werden. Dies hat zur Folge, dass sich das Leistungsangebot der einzelnen Kassen unterscheiden kann. Jedoch ist der Umfang dieser beeinflussbaren Leistungen im Verhältnis zu den gesetzlichen Regelungen sehr gering. Es handelt sich dabei im Wesentlichen um Leistungen zur Gesundheitsförderung.
Die Leistungen zur Krankheitsbehandlung sind nach § 27-43 SGB V geregelt. Unter dem Begriff Krankenbehandlung fasst das Sozialgesetzbuch alle Leistungen der GKV zusammen, die notwendig sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankenbeschwerden zu lindern.

Dazu gehören im Einzelnen:

• ärztliche Behandlung
• zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz
• Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln
• Krankenhausbehandlung

Zur Krankheitsbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit.

Die wohl bedeutsamste Leistung der GKV ist die ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung nach § 28 SGB V, die durch Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte erbracht wird. Zur ärztlichen Behandlung gehören aber auch Hilfeleistungen anderer Personen, die vom Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind. Ärzte und Zahnärzte, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, sowie andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen (z.B. Heilpraktiker) können grundsätzlich keine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse erbringen oder Heil- und Arzneimittel verordnen. Diese Kosten trägt der Versicherte selbst.

Zur erstattungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung gehört nach § 28 Abs. 2 SGB V auch die kieferorthopädische Behandlung für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und Versicherte mit schweren Kieferanomalien. Bei einer medizinisch notwendigen Versorgung haben Versicherte gemäß § 30 SGB V einen Anspruch auf einen Zuschuss von 50 Prozent der Kosten. Dieser Zuschuss wird um einen Bonus von 15 Prozent erhöht, wenn der Versicherte zur Gesundheitserhaltung seiner Zähne beigetragen hat (Bonusheft). Auch Zahnkronen gehören zum Zahnersatz. Große Brücken zum Ersatz von mehr als vier Zähnen je Kiefer oder mehr als drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet sowie mehr als zwei Verbindungselemente je Kiefer bei Kombinationsversorgungen fallen nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Zudem werden Implantate nicht erstattet. Der Zahnersatz wird zum 1.1.2004 mit Zuzahlungen in der GKV verbunden oder kann über private Krankenversicherungen finanziert werden. Im gesamten Zahnbereich werden nur die Mindestleistungen finanziert. Goldinlays oder hochwertige Brücken müssen von Patientenseite eigenfinanziert werden. Insbesondere deshalb sind die Eigenanteile sehr hoch, da viele Ärzte unter Qualitätsaspekten ausschließlich diese Leistungen anbieten.
Nach § 31 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln, soweit es sich nicht um ausgeschlossene Mittel im Sinne des § 34 SGB V handelt. Unter diesen Paragraphen werden diejenigen Mittel aufgeführt, die als Bagatellemittel eingestuft werden wie beispielsweise Hals- oder Kopfschmerzmittel.
Die Zuzahlungsregelung für Versicherte ist dem § 31 Abs. 3 SGB V zu entnehmen. Demnach beträgt der Eigenanteil des Versicherten für Arzneimittel- und Verbandsmittel bei kleinen Packungsgrößen 4,00 Euro, bei mittleren Packungsgrößen 4,50 Euro und bei großen Packungsgrößen 5,00 Euro.
Weiterhin haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V, soweit diese nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Besonderheiten gibt es bei Sehhilfen. So besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen nur in medizinisch notwendigen Fällen. Zu den Kosten des Brillengestells leistet die Kasse keinen Zuschuss. Die Brillengläser werden in einfacher Ausführung erstattet (keine Tönung, Entspiegelung etc.).
Es besteht ein Anspruch auf voll-, teil- oder nachstationäre sowie ambulante Krankenhausbehandlung nach § 30 Abs. 1 SGB V. Der Anspruch auf vollstationäre Behandlung setzt voraus, dass die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teil-, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die GKV übernimmt grundsätzlich die Kosten der Krankenhausbehandlung, soweit nur die vertraglichen Leistungen beansprucht werden und es sich um ein zugelassenes Krankenhaus handelt. Dies sind i.d.R. solche, die im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, sowie Hochschulkliniken und Krankenhäuser, die einen Versorgungsauftrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen haben. Der Arzt als Einweiser hat die Pflicht, ein Krankenhaus unter den Kriterien kostengünstig und naheliegend auszuwählen, welches nur einmal von Patientenseite abgelehnt werden kann. Wird jedoch ohne zwingenden Grund ein anderes als das vom Arzt in der Krankenhauseinweisung angegebene Krankenhaus gewählt, so kann die Krankenkasse dem Versicherten die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen. Das ist z.B. dann der Fall, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus der Grundversorgung möglich ist, der Versicherte aber eine Universitätsklinik mit einem entsprechend höheren Pflegesatz aufsucht. Nimmt der Patient Leistungen in Anspruch, die über den vertraglich vereinbarten Rahmen hinausgehen, also so genannte Wahlleistungen wie Zweibettzimmer oder Chefarztbehandlung, so ist er für die anfallenden Mehrkosten gegenüber dem Krankenhaus zahlungspflichtig. Zur Deckung dieser Kosten kann eine private Krankenkostenzusatzversicherung abgeschlossen werden. Nach § 39 SGB V Abs. 4 müssen Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben für längsten 14 Tage 9 Euro je Kalendertag zuzahlen.
Versicherte haben neben den ärztlichen Leistungen gemäß §§ 44-51 SGB V grundsätzlich Anspruch auf Krankentagegeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Krankentagegeld hat Einkommensersatzfunktion, so dass es grundsätzlich nur dann gezahlt wird, wenn der Versicherte arbeitsunfähig ist und dadurch Entgeltausfall hat. Das Krankentagegeld wird bei Arbeitnehmern i.d.R. erst nach 6 Wochen gezahlt. Bis zum 43. Tag steht der Arbeitgeber in der Verpflichtung der Lohnfortzahlung bei Krankheit. Die Höhe des Krankentagegeldes richtet sich nach den Vorschriften des § 47 SGB V. Es beträgt grundsätzlich 80 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts. Bei freiwilligen Mitgliedern wird die Höchstgrenze der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) zugrunde gelegt. Das die BBG übersteigende Einkommen wird bei Krankheit nicht finanziert. Es kommt in diesen Fällen zu deutlichen Einkommensverlusten, so dass eine zusätzliche private Absicherung sinnvoll erscheint. Die Dauer der Krankengeldzahlung durch die GKV ist auf 78 Wochen begrenzt. Das Krankentaggeld wird im Zuge der nächsten Gesundheitsreform gestrichen.

Die Gesundheitsreform

Die Eckpunkte der Gesundheitsreform 2004 finden sie hier.

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung

Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen individuell von Versicherungsgesellschaft und Versicherungstarif abhängig. Aus diesem Grunde kann man nicht wie bei der Gesetzlichen von einem einheitlichen Leistungskatalog sprechen. Insbesondere hier zeichnet sich aber die Private dadurch aus, dass der Versicherte bei Antragstellung auch darüber hinaus seinen Versicherungsschutz im Rahmen der Tarife frei wählen kann. Grundsätzlich gelten aber zur Definition der Basisleistung für alle Versicherungsgesellschaften die gleichen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Jede Versicherung kann darüber hinaus Abweichungen, welche die AVB nicht niedriger stellen, frei gestalten. Diese individuellen Details des Leistungsanspruchs der einzelnen Tarife sind ferner in den Tarifbedingungen konkretisiert.
Nach § 2 AVB ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Personen wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Sie wird ergänzt durch Entbindung und Behandlung wegen Schwangerschaft, ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchungen) und Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind (z. B. Rücktransport aus dem Ausland). Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach § 4 AVB auf Europa (unbegrenzt in Ort und Zeit) und für einen Monat aufs außereuropäische Ausland (bei Transportunfähigkeit weitere zwei Monate). Die Weltgeltung wird von den meisten Versicherungsgesellschaften i.d.R. über einen Monat hinaus ausgedehnt. Neben dem Versicherungsschutz bei Urlaub und Geschäftsreisen können Privatversicherte somit gezielt ausländische Ärzte und Krankenhäuser konsultieren.
Im ambulanten, zahnärztlichen und stationären Bereich hat der Versicherte freie Arzt- und Krankenhauswahl. Er ist nicht verpflichtet, in vorgeschriebene oder vorselektierte Häuser bzw. Arztpraxen zu gehen. Hierunter fallen neben den der GKV angeschlossenen Leistungserbringern insbesondere Privatkliniken und Privatärzte, die nur Privatpatienten oder Selbstzahler behandeln.
Unterteilt man den Versicherungsschutz in die drei Bereiche ambulante, zahnärztliche und stationäre Versorgung, so können für jeden Bereich Besonderheiten herausgearbeitet werden. Eines gemeinsam haben aber alle drei: die Möglichkeit der Behandlung als Privatpatient.
Im ambulanten Bereich steht neben jedem verfügbaren Allgemeinmediziner und weiter behandelnden Spezialisten auch der Heilpraktiker zur Disposition. Bei den Arzneimitteln werden alle Präparate erstattet, die verschrieben worden sind. Es existiert keine Negativliste. Zudem gibt es dort auch keine Selbstbeteiligungen (Ausnahme: der ausgewählte Tarif enthält hier eine Selbstbeteiligung). Bei den Hilfsmitteln wie Hörgeräte, Brillen etc. gibt es Kataloge, welche die Erstattung der einzelnen Hilfsgeräte regeln. Grundsätzlich übertrifft der Katalog der Privaten den der Gesetzlichen bei weitem. Beispiele sind Brillengläser und Brillengestelle. Hier zahlt die GKV nur die einfache Gläserausstattung, die Privaten hingegen finanzieren neben dem Gestell (bis zu 200,- Euro) auch Gesamtkosten der Gläser, inklusive Entspiegelungen und Tönungen. Daneben erstatten sie in vertretbaren Sätzen Kontaktlinsen als Alternative. Zur ambulanten Behandlung zählen im Regelfall zusätzliche Schutzimpfungen, die Psychotherapie, der Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus, die häusliche Behandlungspflege, die Leistungen des Masseurs und des Krankengymnasten, die Dienste des Logopäden und die Rückführung aus dem Ausland.

Im zahnärztlichen Bereich werden neben höheren Prozentsätzen mit 75 bis 90 Prozent im Zahnersatzbereich auch kieferorthopädische Leistungen erstattet. Diese werden in der GKV für Erwachsene nicht mehr finanziert. Grundlegender Unterschied ist aber nicht unbedingt der differierende Prozentsatz, sondern die Leistungen, die dahinter stehen. Während die GKV nur die Mindestleistungen bezahlt, z.B. einfache Amalgamfüllungen in der Zahnbehandlung, erstattet die Private auch höherwertige Materialien (Goldinlays, Keramik, Kunststoff).
Im stationären Bereich haben Privatversicherte die freie Krankenhauswahl und die freie Arztwahl. Je nach Bedarf können die Versicherten die Klinik innerhalb der Bundesrepublik aufsuchen, von der sie die bestmögliche Behandlung erwarten. Im Krankenhaus erstattet die Private neben den allgemeinen Krankenhausleistungen auch den Unterkunftszuschlag für das Einbett- bzw. das Zweibettzimmer. Im Unterkunftszuschlag sind neben Verpflegung auch die eigene Sanitärzelle, der Telefonanschluss sowie das Radio- und Fernsehgerät enthalten. Der Transport im Krankenwagen oder Rettungshubschrauber ist in diesem Tarifbaustein ebenfalls integriert.

Tabellarische Zusammenfassung der Leistungsmerkmale

Zusammenfassend werden die dominierenden Leistungsunterschiede zwischen GKV und PKV in der folgenden Tabelle gegenübergestellt. Hierzu ist zu berücksichtigen, dass die Leistungen der Privaten je nach Gesellschaft und Tarif unterschiedlich sind. Die folgenden Ausführungen repräsentieren in etwa den durchschnittlichen Optimalversicherungsschutz:

Tabelle 3: Leistungsvergleich GKV / PKV

Gesetzliche Krankenversicherung	Private Krankenversicherung
Ambulant:	Ambulant:
Grundversorgung,die nach Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist	Behandlung als Privatpatient
Behandlung als Kassenpatient auf Krankenschein	Freie Wahl unter allen Ärzten
Wahl nur unter zugelassenen Kassenärzten	Arztwechsel ohne Überweisung möglich
10 EURO Selbstbeteiligung pro Quartal	Erstattung auch beim Heilpraktiker
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel:	Arznei-, Heil- und Hilfsmittel:
Verschreibungsverbot für diverse Arzneimittel	Freie Verschreibungsmöglichkeit aller anerkannten Arzneimittel
Verschreibung nur im Rahmen der Festbeträge	100%ige Kostenerstattung, keine Eigenbeteiligung
Zuzahlungen je nach Packungsgröße bis 5 EURO	Brillengläsererstattung auch entspiegelt/getönt
Keine Brillengestelle, keine Kontaktlinsen	Kostenerstattung für Gestelle (ca. 150 EURO)
	Kontaktlinsen: Erstattung von harten und weichen
Zahnärztliche Versorgung	Zahnärztliche Versorgung
Behandlung als Kassenpatient auf Krankenschein	Behandlung als Privatpatient
Zahnbehandlung: 100%ige Kostenerstattung nur bei Mindestleistungen (Amalgan etc.)	Freie Wahl unter allen Ärzten
Zahnersatz: Erstattung 50 % - 65 % ( ab 01.01.2005 Wegfall der Erstattung )	100%ige Erstattung auch über die Mindestleistung hinausliegende Zahnbehandlung (z.B. Goldinlays etc.)
Brücken zum Ersatz von mehr als 4 nebeneinander fehlenden Zähnen je Kiefer bzw. mehr als drei	Zahnersatz: fehlende Zähne im Seitenzahnbereich werden nicht mehr erstattet
Keine Erstattung bei kieferorthopädischen Maßnahmen bei Erwachsenen	Erstattung von 75 % - 90 %, auch über den Mindestleistungen liegenden Zahnersatz (z.B. Goldkronen, Implantate etc.)
	Kieferorthopädie: Erstattung bis zu 85%
Stationäre Behandlung	Stationäre Behandlung
Behandlung als Kassenpatient	Behandlung als Privatpatient
Behandlung in dem nächst erreichbaren Vertragskrankenhaus (keine Privatkliniken)	Freie Krankenhauswahl
Behandlung des Arztes nach Belegplan	Freie Wahl unter allen Ärzten (Chefarzt etc.)
Unterbringung im Mehrbettzimmer	Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
Selbstbeteiligung von 9 EURO/Tag	Eigene Sanitärzelle, Telefon, TV und Radio
Im Ausland	Im Ausland
Versichert nur in Ländern mit einem Sozialversicherungsabkommen in Europa	Versichert in ganz Europa ohne zeitliche Begrenzung, mindestens einen Monat Welgeltung
Keine Finanzierung eines erforderlichen Rücktransportes	Rücktransport und Überführung beim Todesfall mitversichert
Beitragsrückerstattung	Beitragsrückerstattung
keine Beitragsrückerstattung	Bis zu 6 Monatsbeiträgen je nach Unternehmen

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an SGB V und Tarifwerke einzelner Versicherer bzw. AVB

Private Krankenversicherung Vergleich

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