Was versteht man unter dem Standardtarif?
Die Voraussetzungen für den
Beitragszuschuß des Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag sind durch
das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen
Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.Dezember 1992 neu
geregelt worden. Nach § 257 Abs. 2 a SGB V ist die Zahlung des Zuschusses
für eine private Krankenversicherung ab 1.Juli 1994 u.a. davon abhängig,
"...dass sich das private Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, für
versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine
Versicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem zuschußberechtigten
Versicherungsschutz verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif
anzubieten, dessen Vertragsleistungen denen des SGB V bei Krankheit jeweils
vergleichbar sind und dessen Beitrag den durchschnittlichen Höchstbeitrag
der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt."
Zur Gewährleistung
der Beitragsbegrenzung sind alle Versicherungsunternehmen, die die
zuschußberechtigte Krankenversicherung betreiben, verpflichtet, an einem
finanziellen Spitzenausgleich teilzunehmen (§257 Abs.2b SGB V). Die
Ausgestaltung des Spitzenausgleichs und die Einzelheiten des Standardtarifs
sind - wie im Gesetz festgelegt - zwischen dem Bundesaufsichtsamt für das
Versicherungswesen (BAV) und dem Verband der privaten Krankenversicherung
e.V. (PKV-Verband) mit Wirkung für die beteiligten Unternehmen vereinbart
worden. Das BAV war dabei nicht Genehmigungsbehörde, sondern
"Vertragspartner" des PKV-Verbandes.
Nach der Vorgabe Des Sozialgesetzgebers
müssen die Leistungen des Standardtarifs den Leistungen der GKV bei
Krankheit vergleichbar sein. Ohne dass dabei der Charakter eines privaten
Krankenversicherungsschutzes verlorengeht, orientieren sich die tariflichen
Leistungen am Niveau der GKV wegen der gleichzeitig vorgeschriebenen Bindung
an den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen
Krankenversicherung. In den wesentlichen Leistungsbereichen gelten folgende
Erstattungsregelungen:
Bei ambulanter Heilbehandlung durch Ärzte
die Erstattung der Gebühren für Überwiegend persönliche ärztliche
Leistungen bis zum 1,7fachen, für überwiegend medizinisch-technische
ärztliche Leistungen bis zum 1,3fachen und für Laborleistungen bis zum
1,1fachen Gebührensatz der GOÄ zu 100 v.H. Soweit die Gebühren im Rahmen
der Regelspanne der GOÄ (bis zum 2,3-/1,8-/1,3fachen) jedoch über dem
1,7-/1,3-/1,1fachen Gebührensatz liegen, erfolgt eine Erstattung zu 80%,
mindestens aber in Höhe des 1,7-/1,3-/1,1fachen Gebührensatzes;
bei ambulanter zahnärztlicher Behandlung
erfolgt für folgende Leistungen eine Erstattung in Höhe von 80% des
Rechnungsbetrages, soweit die Gebühren im Rahmen der Regelspanne liegen:
Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung; Kronen und
Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5;
Prothesen; funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungten;
implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei
Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden
Zahnersatz; Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen. Bei
Überschreiten dieser Gebührensätze sinkt der Erstattungssatz auf 60%.
Mindestens werden aber 80% des 1,7-/1,3-/1,1fachen erstattet. Bei allen
übrigen zahnärztlichen Leistungen gilt die gleiche Erstattungsregelung wie
bei der ambulanten ärztlichen Heilbehandlung;
Aufwendungen für zahntechnische
Laborarbeiten und Materialien werden zu 60 v.H. erstattet. Basis hierfür
ist ein speziell für den Standardtarif entwickeltes PKV-eigenes
"Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen",
das auf dem einheitlichen GKV-Verzeichnis der abrechnungsfähigen
zahntechnischen Leistungen (BEL II) basierte. Das BEL II wurde dabei
ergänzt um weitere Leistungspositionen, die für einen
PKV-Versicherungsschutz als unverzichtbar betrachtet werden;
für stationäre Heilbehandlung werden
100v.H. der 12 DM pro Tag (für längstens 14 Tage Krankenhausaufenthalt)
übersteigenden Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen
erstattet;
für häusliche Behandlungspflege, Arznei-
und Verbandsmittel, Heilmittel und Hilfsmittel ist ein Erstattungssatz von
80 v.H. vorgesehen.
Der Selbstbehalt, der sich aus den
prozentualen Selbstbeteiligungen des Versicherten in den verschiedenen
Leistungsbereichen ergibt, ist insgesamt auf einen Betrag von 600 DM pro
Kalenderjahr begrenzt. Ist dieser Betrag erreicht, erfolgt eine Erstattung
von 100 v.H.
Der finanzielle Spitzenausgleich, an dem
teilzunehmen die Krankenversicherungsunternehmen, die den Standardtarif
anbieten, durch das Gesetz verpflichtet worden sind, ist notwendig, um,
unabhängig davon, wie die Alterszusammensetzung im Bestand der einzelnen
Unternehmen ist, die Beitragsbegrenzung zu gewährleisten. Dazu wird
berechnet, welche Beiträge aufgrund der Kappung der Beiträge im
Standardtarif dem einzelnen Unternehmen - nach Überschreiten einer
Interessenquote - fehlen. Da in dem Spitzenausgleich nur die Altersstruktur
und nicht vom Unternehmen beeinflußbare Risiken ausgeglichen werden sollen,
erfolgt die Berechnung nach einem pauschalierten Verfahren. Die genannten
Fehlbeträge werden nach einem Schlüssel, der von den Beständen in den
Tarifen, die zum Überwechseln in den Standardtarif berechtigen, und von den
Beständen im Standardtarif - mit und ohne Beitragskappung - abhängen, auf
alle am Ausgleichsverfahren beteiligten Unternehmen aufgeteilt.
