Wo sind die Leistungen in der GKV geregelt und was beinhalten sie?
Die Leistungen zur Krankheitsbehandlung
sind nach § 27-43 SGB V geregelt. Unter dem Begriff Krankenbehandlung faßt
das Sozialgesetzbuch alle Leistungen der GKV zusammen, die notwendig sind,
um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder Krankenbeschwerden zu lindern. Dazu gehören im einzelnen:
- ärztliche Behandlung
- zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz
- Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
- Krankenhausbehandlung
Zur Krankheitsbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit.
Die wohl bedeutsamste Leistung der GKV ist
die ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung nach § 28 SGB V, die durch
Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte erbracht wird. Zur ärztlichen
Behandlung gehören aber auch Hilfeleistungen anderer Personen, die vom Arzt
angeordnet und von ihm zu verantworten sind. Ärzte und Zahnärzte, die
nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, sowie andere zur
Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen (z.B. Heilpraktiker), können
grundsätzlich keine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse erbringen oder
Heil- und Arzneimittel verordnen. Diese Kosten trägt der Versicherte.
Zur erstattungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung gehört nach § 28 Abs. 2 SGB V auch die kieferorthopädische
Behandlung für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und
Versicherte mit schweren Kieferanomalien. Bei einer medizinisch notwendigen
Versorgung haben Versicherte gemäß § 30 SGB V einen Anspruch auf einen
Zuschuß von 50 % der Kosten. Dieser Zuschuß wird um einen Bonus von 10%
erhöht, wenn der Versicherte zur Gesundheitserhaltung seiner Zähne
beigetragen hat (Bonusheft). Auch Zahnkronen gehören zum Zahnersatz. Große
Brücken zum Ersatz von mehr als vier Zähnen je Kiefer oder mehr als drei
fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet, sowie mehr als zwei
Verbindungselemente je Kiefer bei Kombinationsversorgungen fallen nicht in
die Leistungspflicht der Krankenkassen. Zudem werden Implantate nicht
erstattet. Im gesamten Zahnbereich werden nur die Mindestleistungen
finanziert. Goldinlays oder hochwertige Brücken müssen von Patientenseite
eigenfinanziert werden. Insbesondere aus diesem Hintergrund sind die
Eigenanteile sehr hoch, da viele Ärzte aus Qualitätsaspekten
ausschließlich diese Leistungen anbieten. Nach § 31 SGB V haben
Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, soweit
es sich nicht um ausgeschlossene Mittel im Sinne des § 34 SGB V handelt.
Unter diesen Paragraphen werden diejenigen Mittel aufgeführt, wie
beispielsweise Hals- oder Kopfschmerzmittel, die nicht als lebensbedrohlich
eingestuft werden. Die Zuzahlungsregelung für Versicherte ist dem § 31
Abs. 3 SGB V zu entnehmen. Demnach beträgt der Eigenanteil des Versicherten
für Arzneimittel- und Verbandsmittel mit einem Apothekenabgabepreis bis
30,-- DM = 6,-- DM, 30,-- bis 50,-- DM = 9,-- DM und über 50,-- DM = 10,--
DM Weiterhin haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und
Hörhilfen, Körperersatzstücken , orthodädische und andere Hilfsmittel
gemäß § 33 SGB V, soweit diese nicht als allgemeine Gebrauchgegenstände
des täglichen Lebens anzusehen sind. Besonderheiten gibt es bei Sehhilfen.
So besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen nur in medizinische
notwendigen Fällen. Zu den Kosten des Brillengestells leistet die Kasse
keinen Zuschuß. Die Brillengläser werden in einfacher Ausführung
erstattet (keine Tönung, Entspiegelung, etc.). Es besteht ein Anspruch auf
voll-, teil- oder nachstationäre sowie ambulante Krankenhausbehandlung nach
§ 30 Abs. 1 SGB V. Der Anspruch auf vollstationäre Behandlung setzt
voraus, dass die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht
durch teil-, vor-, oder nachstationäre oder ambulante Behandlung
einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die GKV
übernimmt grundsätzlich die Kosten der Krankenhausbehandlung, soweit nur
die vertraglichen Leistungen beansprucht werden und es sich um ein
zugelassenes Krankenhaus handelt. Dies sind i.d.R. solche, die im
Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, sowie Hochschulkliniken und
Krankenhäuser, die einen Versorgungsauftrag mit den Landesverbänden der
Krankenkassen abgeschlossen haben. Der Arzt als Einweiser hat die Pflicht
ein Krankenhaus unter den Kriterien kostengünstig und naheliegend
auszuwählen, welches nur einmal von Patientenseite abgelehnt werden kann.
Wird jedoch ohne zwingende Grund ein anderes als das vom Arzt in der
Krankenhauseinweisung angegebene Krankenhaus gewählt, so kann die
Krankenkasse dem Versicherten die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegen.
Das ist z.B. dann der Fall, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus der
Grundversorgung möglich ist, der Versicherte aber eine Universitätsklinik
mit einem entsprechend höheren Pflegesatz aufsucht. Nimmt der Patient
Leistungen in Anspruch, die über den vertraglich vereinbarten Rahmen
hinausgehen, also sogenannte Wahlleistungen, wie Zweibettzimmer oder
Chefarztbehandlung, so ist er für die anfallenden Mehrkosten gegenüber dem
Krankenhaus zahlungspflichtig. Zur Deckung dieser Kosten kann eine private
Krankenkostenzusatzversicherung abgeschlossen werden.
